Hämorrhoiden

Der Enddarm wird durch 2 Muskeln dem inneren und äusseren Schliessmuskel verschlossen. Kein Muskel wäre allein in der Lage eine vollkommene Dichtigkeit des Anus zu garantieren. Deshalb findet man im Analkanal einen arterio-venösen Schwellkörper, der den Feinverschluss gewährleistet. Vergrössert sich dieser so spricht man medizinisch von Hämorrhoiden (neue deutsche Rechtschreibung: Hämorrhiden). 

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Man nimmt an dass in Deutschland bei einer Population von 82 Mio (2004) ca 19 Mio Menschen unter Hämorrhoiden leiden, aber nur 8 Mio zum Arzt gehen.

Schuld an Hämorrhoiden ist in der Regel unser Lebenswandel mit balaststoffarmer, fettreicher Ernährung und Bewegungsmangel.

Hämorrhoiden sind demnach von enormer epidemiologischer und volkswirtschaftlicher Bedeutung.

Die Entwicklung von Hämorrhoiden ist zu einem großen Teil eine Art degenerativer Prozess des normalen Alterns, bei dem es zur Vergrößerung und Verlagerung des Analkissen nach unten aussen kommt. Die Klassifikationsschemata berücksichtigen deshalb die Größe und den Grad des Prolapses. Zweitgradige Hämorrhoiden prolabieren bei Stuhlgang, aber reponieren sich spontan, bluten häufig (manchmal auch profus) und finden sich bereits sehr häufig bei Patienten über 30 Jahren.

Tabelle 1 zeigt die Schweregradeinteilung von Hämorrhoiden nach Goligher:

Grad

Definition

1

Blutung ohne Prolaps

2

Spontanreposition

3

Manuelle Reposition möglich

4

Reposition unmöglich


Da das Analkissen ca. 10-20% Prozent zur Analkontinenz beiträgt, werden heute konservative Behandlungsmethoden, die eine Verkleinerung der Hämorrhoiden und deren Reposition bewirken, bevorzugt . Bei der operativen Therapie werden nicht nur die Hämorrhoiden verkleinert, sondern in der Regel, das für die Kontinenz so wichtige Analkissen zerstört.

Symptomatische zweitgradige Hämorrhoiden und kleinere drittgradige Hämorrhoiden werden ambulant mit Fixationsverfahren behandelt, die kleinere Mengen Gewebe zerstören und eine Narbenbildung induzieren um das Gewebe zu fixieren. Die Fixationsverfahren umfassen die Sklerotherapie, Infrarotkoagulation, Kryotherapie, Laservaporisation, monopolare Elektrokoagulation, bipolare Elektrokoagulation und die Gummibandligatur.


Stadium 1

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Hier kann nur der Arzt die Hämorrhoiden im Proktoskop erkennen. Das häufigste Symptom sind die hellroten Blutungen nach dem Stuhlgang.

Stadium 2

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Hier bemerkt der Patient zusätzlich noch Druck oder Juckreiz am After durch eine Reizung der sensiblen Analhaut  durch unbemerkten Flüssigkeitsabgang von der, die Hämorrhoiden bedeckenden Schleimhaut. Beim Pressen treten die Hämorrhoiden hervor und verschwinden von selbst wieder nach innen.

Stadium 3

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Hier treten die Hämorrhoiden aus dem After beim Pressen und müssen von dem Patienten selbst wieder zurück gedrückt werden.

Stadium 4 

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Hier teten die Hämorrhoiden dauerhaft aus dem Analkanal und können nicht mehr vom Patienten zurück gedrückt werden.



Therapie

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Patienten die an Hämorrhoiden leiden benötigen eine stadiengerechte Therapie, da ca. 75% von ihnen symptomatisch bleiben, wenn sie nicht therapiert werden.

Ziel der Therapie ist zum einen, eine möglichst lang anhaltende Beseitigung der Beschwerden und Symptome zu erreichen. Zum anderen sollen die ursprünglichen anatomischen und physiologischen Verhältnisse wiederhergestellt werden. Man unterscheidet deshalb bei der Therapie des Hämorrhoidalleidens eine „Basis-Therapie“ von einer „Kausaltherapie“.

Basistherapie 

Die „Basis-Therapie“ besteht darin sich ballaststoffreicher zu ernähren, ausreichend zu trinken und bei der Defäkation (Stuhlgang) das Nachpressen zu vermeiden. Irritationen der Perianalhaut (Haut um den After) werden symptomatisch mit Hautsalben behandelt.

Kausaltherapie

Die „Kausaltherapie“ zielt darauf, die krankhafte Vergrösserung des Hämorrhoidalgewebes auf die ursprüngliche physiologische Größe zu reduzieren. Der Berufsverbandes der Coloproktologen Deutschlands empfiehlt erstgradige Hämorrhoiden mit Sklerosierung (nach Blond, Blanchard bzw. Bensaude), zweitgradige Hämorrhoiden mit  Gummiringligatur und  dritt- bis viertgradige  Hämorrhoiden operativ zu versorgen.

Verödungstherapie (Sklerosierungstherapie)

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Es werden  2ml des handelsüblichen 3% Aethoxysklerol verwendet und diese steril in einer Spritze aufgezogen

Jede Hämorrhoide wird am Ende des vorne offenen Proktoskops visualisiert und isoliert. Die  Sklerosierungsnadel nach wird an der Basisder Hämorrhoide über der Linea dentata eingeführt. Die Nadel wird 1-2 cm in der Submucosa vorgeschoben parallel zur Analkanalwand. Der Sklerosierungsschaum wird langsam injiziert, damit er sich im submukösen Gewebe verteilen kann. Die Injektion wird sofort unterbrochen, wenn der Patient Schmerzen äußert oder die Schleimhaut sich weiß verfärbt. 0,5 - 1 ml des Aethoxysklerol Schaums wird in jede Hämorrhoidenbasis  injiziert. Die Nadel wird langsam zurückgezogen um eine Versiegelung des Stichkanals zu ermöglichen. Falls es zu einer diffusen Blutung kommt, wird ein Analtampon eingeführt. Es werden bis zu 3 Hämorrhoiden in einer Sitzung behandelt und die Therapie bei Bedarf nach 14 Tagen wiederholt.

Durch das Verödungsmittel kommt es zu einer Schrumpfung und Fixierung des Analpolsters. Die Therapie ist schmerzlos und nahezu frei von Nebenwirkungen. Kann jedoch nicht in der Schwangerschaft, Stillzeit oder bei bekannter Allergie gegen Polidocanol zur Anwendung kommen.

 Gummiringligatur

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Bei der Gummiringligatur wird ein winziger Gummiring über die vergösserte Hämorrhoide gestülpt. Damit wird zu einem Teil der Hämorrhoide die Blutzufuhr unterbunden, welcher dann innerhalb von 2 Wochen zusammen mit dem Gummiring abfällt. Pro Sitzung sollten nur 1 oder 2 Polster abgebunden (ligiert) werden, da mit jeder Ligatur das Risiko von Schmerzen und Nebenwirkungen steigt. Der Eingriff wird von den Patienten als schmerzlos beschrieben und benötigt keine Betäubung. Einige Patienten beklagen danach gelegentlich Schmerzen oder Druck im After für einige Stunden - extrem selten auch für Tage. Am 5.-10. Tag kann es zu Blutungen kommen. In extrem seltenen Fällen kann es auch zu starken anhaltenden Blutungen kommen, die dann mit Strom koaguliert werden müssen. Septische Komplikationen kommen so gut wie nie vor, sind aber in der Literatur beschrieben worden.

Vergleich Sklerotherapie - Gummiringligatur 

Innerhalb der ersten 2 Jahre ist die Sklerosierung in 75% und die Gummiringligatur in 90% erfolgreich.  Nach 3 Jahren liegt die Rezidivrate bei der Sklerosierung  bei 75% und bei der Gummiringligatur bei 25%. 75% der Patienten, die mit einer Gummiringligatur  behandelt wurden, sind noch nach 5 Jahren beschwerdefrei und mehr als die Hälfte noch nach 10 Jahren. Nach einer Metaanalyse von Mc Rae (Evidenz Grad 1a) weist die Gummiringligatur eine signifikant höhere Erfolgsrate gegenüber der Sklerosierung auf (p<0.005) auf. Komplikationen werden bei der Sklerosierung und Gummiringligatur gleich häufig beobachtet (p=0,35). Bei der Sklerosierung  kommt es aber seltener zu Schmerzen als bei der Gummiringligatur (p=0,03). Auf Grund dieser Analyse wird die Gummiringligatur in den angelsächsischen Ländern als initiale Therapie bei Hämorrhoiden ersten bis zweiten Grades angesehen. Da aber bei der Gummiringligatur neben Schmerzen - wenn auch nur sehr selten -  Komplikationen wie  massive Blutungen, Fieber, Thrombosen oder Fistelbildungen (extrem selten!!) auftreten können, wird in Deutschland der Sklerosierung bei erstgradigen Hämorrhoiden der Vorzug gegeben.

Wir haben in unserer Praxis eine prospektive randomisierte Studie an 116 Patienten abgeschlossen in der die Sklerosierung mit Polidocanol- Schaum gegen flüssiges Polidocanol getestet wurde . Die Ergebnisse stehen noch aus - wir werden darüber aber berichten!  


Operative Versorgung von Hämorrhoiden

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Zur Behandlung dritt- und viertgradiger Hämorrhoiden wurden in Deutschland 1999 u.a. die:

  • offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan (49%),

  • die submucöse nach Parks (23%) oder Fansler-Arnold und die

  • Hämorrhoidopexie mit Zirkularstapler (17%) angewandt.

Die Hämorrhoidopexie mit Zirkularstapler wird seit 1998 mit steigender Frequenz angewandt (2001, 21%). Als ideale Indikation gelten zirkuläre drittgradige Hämorrhoiden. Mittlerweile sind mehr als 20 prospektiv randomisierte Studien publiziert, die fast ausnahmslos postoperativ über weniger Schmerzen und in der Mehrzahl über einen höheren Komfort und eine geringere Krankenhausverweildauer berichten. Da aber diese Methode teuer ist und bei unsachgemäßer Anwendung des Staplers von Verletzungen des Rektums, der Vagina und des Sphinkterapparates berichtet wurde - mit z.T. letalem (tödlichem) Ausgang, konnte diese Operationstechnik in Deutschland die klassischen Methoden wie z.B. nach Milligan-Morgan nicht verdrängen. Nach neuesten Ergebnissen ist nunmehr auch bei dieser Operation die Rezidivrate höher. Diese klassischen Operationsverfahren werden zunehmend auch ambulant durchgeführt, v.a. bei 1-2 segmentalen Hämorrhoiden.

Einer Erfolgsrate von 95% und einer Rezidivrate von 15% nach 3 Jahren, steht bei den operativen Verfahren eine Komplikationsrate bis zu 20% (je nach Verfahren) gegenüber. Die häufigsten Frühkomplikationen sind: Schmerzen, Blutungen, Harnverhalt, Marisken und Stuhlimpaktion - die häufigsten Spätkomplikationen; Fissuren, Stenosen und Stuhlinkontinenz.

  •  Hämorrhoidenentfernung mit der Ligasure Technik

Wir haben uns deshalb für ein besonders schonendes Verfahren der Op nach Milligan Morgan oder Fansler Arnold mit dem Ligasure Apparat entschieden. Hierbei ist die Komplikationsrate deutlich niedriger als bei der klassischen Op und die postoperativen Schmerzen ebenfalls signifikant vermindert. Wir wenden dieses Verfahren nunmehr seit einem Jahr mit großem Erfolg an.

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Achtung:

Durch eine regelmäßige Vorsorge alle 2-3 Jahre, lassen sich Rezidive frühzeitig erkennen und meist unproblematisch behandeln. Es kann so verhindert werden, dass ein Teil der Patienten operationspflichtige Hämorrhoiden im  Stadium 3 oder 4 erleidet.

Die alleinige Verordnung von „Hämorrhoidensalben“, lindern zwar kurzfristig die Symptome,  führen aber letztendlich nur zu einer Verzögerung einer adäquaten kausalen Therapie. Sie setzen den Patienten daneben der Gefahr aus, dass bei inadäquater Diagnostik ein Tumorleiden zu spät erkannt wird.